朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：肾衰竭妇产科副 主任，教授，博士研究者生导 旅，中华医学有可能会妇产科分有可能会盆 于中学组副部长兼秘书

药物用药

雄激素 多运用于围绝经期用药，患儿同年经量多，经卵巢粘液解剖检查除外恶性变后，医学上中用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同年用量< 250 mg，以免男性化。该用药方案没有太多研究者和古文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤兼顾该证为：患者显著，不愿移植手精的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学患者;同年经量多、比较严重贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，希望通过药物用药使血红蛋白水平正常人后再移植手精者;有移植手精高危因素或有移植手精禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不移植手精者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同年可使肌瘤尺寸减小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对卵巢肌瘤的治果同步进唯一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个同年。结果表明，用药组患儿同年经期失血量显著降低，血色素水平提高且卵巢肌瘤尺寸减小，但有卵巢粘液增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜近十年使用，以防用到抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今没有对卵巢肌瘤用药的兼顾该证，故有医疗纠纷的隐患，在医学用药上应该慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，接下来与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤减小达到用药的目的。用药卵巢肌瘤的兼顾该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同年可使瘤体减小20%～77%，多建议应该用3个同年，瘤尺寸一般降低35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期患者，一般用到在应该用GnRHa后的4~8周，4个同年达高峰;近十年应该用GnRHa还可致骨代谢的出现异常。所以对于GnRHa用药超过3个同年者应该加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加用药时应该注意同时补充钙剂。 其他药物用药 除此以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度探讨成像(HIFU) HIFU的理论上理论 HIFU的用药是通过探讨方式(换能器曲面探讨，透镜探讨或阵列探讨)，将成像源发出的声能量探讨于人体组织内某一点，形成一个声强较高的探讨区，经过成像波与组织细胞一定时间段的相互作用，破坏探讨区内的组织细胞。探讨区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织用到凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的兼顾该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛运用于医学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对移植手精兼顾该证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药卵巢肌瘤兼顾该证及禁忌证如下。 HIFU的兼顾该证：已完成生育，但由于某些原因不愿移植手精并希望原有卵巢，瘤体< 10 cm的肌填塞间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内卵巢肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有张力或卵巢>孕妇20周;④溃疡比较严重;⑤成像探讨原本的靶区与黏膜距离<1 cm者。⑥腹部有纵唯瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收成像波，造成了暂时性过热甚至灼伤黏膜，因素HIFU探讨效果。纵唯切口瘢痕举例来说在HIFU的用药区内，故不建议使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU探讨区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①尺寸较大的后填塞肌瘤，易激起黏膜及盆腔深部周围器官的挫伤;②黏膜下肌瘤，因易激起精后同年经量有所增加及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时探讨成像的功率大小应该根据患儿的情况同步进唯个体化选择，避免用药时功率过大而愈演愈烈组织挫伤。建议探讨成像距神经束的距离>4 cm。为降低枪伤用药区黏膜，精前要很好的备皮，精后可同步进唯暂时性冷敷。精中须注意暂时性匀先用皮睽成像耦合剂，不要留气泡。血尿主要是因胃吸热水肿常因，HIFU用药时应该尽量远离胃填塞，精后应该大量饮水，抗炎利尿用药，3~7 d可恢复正常人。，精后溃疡及排液是由于精中挫伤周边卵巢粘液组织或卵巢粘液下肌瘤用药后坏死脱落形成创面常因，故精中探讨成像应该定位确切，必要时精后可获得骨髓移植利尿用药，禁止房事至下次同年经结束。 卵巢脊柱败血症(UAE) UAE的理论上指征 卵巢肌瘤败血症精是近年发展的一种卵巢肌瘤的微创用药原理。UAE用药理论为肌瘤结节对UAE后造成了的急性发炎非常敏感性，愈演愈烈坏死、瘤体减小甚至消失。同时卵巢完整性因侧枝循环组织起来而倍受因素。UAE的理论上指征为患者性卵巢肌瘤不须要原有生育理论上功能。UAE用药主要注意事项同HIFU，要警惕有可能恶变的卵巢肌瘤。其他禁忌证除此以外比较严重的消化道过敏、肾理论上功能不全及凝血出现异常。UAE对腺肌症或重组腺肌症者较差，MRI等影像学检查可努力诊断腺肌症。并且由于UAE有可能激起卵巢理论上功能衰竭，精前、精后应该测出基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的精后随访 UAE精准度约为90%。，精后两星期内同年经出现异常或肌瘤压迫患者即消除。举例来说肌瘤有可能会接下来萎缩，达峰时间段在精后3~6个同年，可观测的肌瘤萎缩有时有可能会接下来1年。精后随访根据医学患者、成像或MRI观测肌瘤大小。古文献另据UAE精后3个同年、6个同年、1年、2年的患者消除率大致相同90%，92%，87%和100%;精后3个同年、2年的肌瘤尺寸减小大致相同29%和86%;多数肌瘤血供消失，卵巢血运和静脉离心力无因素。 Naguib等一项卵巢肌瘤的位置与治果的回顾性研究者推测，黏膜下肌瘤在3个同年和1年时尺寸减小最显著，而浆膜下肌瘤的减小比例最不显著。UAE用药带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中心配置文件报告29例胃癌的31枚带蒂肌瘤患儿，经近十年随诊(中位时间段33个同年)，卵巢及带蒂肌瘤尺寸分别降低37%和33%，蒂半径最少降低0.3 cm(13%)，最少带蒂肌瘤梗死之内达87%，无心肌梗死用到。 Ambat等将卵巢肌瘤患儿随机组同步进唯UAE用药和针灸下卵巢静脉闭塞移植手精。6个同年随访时推测，患儿在同年经量降低，卵巢尺寸及单个肌瘤尺寸方面没有显著性差异，但UAE组的患儿在用药后第1天的疼痛分数远高于针灸组(P=0.0002)。 所以UAE精后因卵巢急性发炎激起盆腔疼痛情况值得追捧和处理。精后可方才获得镇痛用药，如精后患儿抗拒镇痛水泵(PCA)，继发类解热解热(NSAIDs)对精后疼痛亦更为有效。UAE精后用到比较严重心肌梗死时有可能须要医务人员唯卵巢移植手精精，虽然较少愈演愈烈，但对任何情况下不主动移植手精卵巢的患儿都是UAE的禁忌证。 精后孕妇情况 精后多数患儿可正常人孕妇。但近期研究者推断，UAE精后较肌瘤移出精后产科心肌梗死有所增加，尤其是败血症、自然流产、胎盘出现异常及产后溃疡。因此对希望生育的患儿仍建议首选肌瘤移出移植手精。也有可能用到精后闭经、卵巢理论上功能衰竭、精后须移植手精卵巢及肌瘤住院等情况，目前还缺少近十年的医学数据资料。因此不能宽松谨慎地开展此项用药技精，不断总结经验。 小结 卵巢肌瘤非移植手精用药有其兼顾该之内，与移植手精用药互补实际上，须妇产科善人最新学问，为患儿提供比较好的用药。